Holy Mayo – Intakeformulier master
Holy Mayo

Intakeformulier

No Guts • No Glory

Persoonsgegevens

Klachtenoverzicht

Zet hieronder je klachten op volgorde van ernst. Nummer 1 is de klacht waar je op dit moment het meeste last van hebt. Nummer 10 is de klacht waar je het minst last van hebt. Vermeld ook ongeveer wanneer iedere klacht is begonnen.

Nr.KlachtSinds wanneer?

Waar zie jij jezelf over één jaar?

Algemene gezondheid

Algemene gezondheid
1 = zeer slecht10 = zeer goed
Energie gedurende de dag
1 = uitgeput10 = veel energie
Slaap
1 = zeer slecht10 = zeer goed
Stemming
1 = zeer laag / instabiel10 = stabiel / goed
Geheugen en concentratie
1 = slecht10 = uitstekend
Prikkelgevoeligheid
1 = nauwelijks gevoelig10 = zeer gevoelig

Voeding en leefstijl – eetpatroon

DagOchtendMiddagAvondTussendoor

Wat en hoeveel drink je op een dag?

Noteer de gemiddelde hoeveelheid per soort per dag, bijvoorbeeld in glazen, kopjes of ml.

DranksoortDoordeweeks (ma-vr)Weekend (za-zo)

Voedingsgewoonten

Welke uitspraken herken je? Meerdere antwoorden mogelijk.

Spijsvertering

Ontlasting: heb je via mij een ontlastingsonderzoek aangevraagd? Dan hoef je dit onderdeel niet in te vullen.

Medische achtergrond en behandelingen

Stress, herstel en zenuwstelsel

Beantwoord dit onderdeel zo kort mogelijk. Waar nodig kun je onderaan toelichten.

Stress op dit moment
1 = nauwelijks stress10 = extreem veel stress

Patronen en overtuigingen

Vink aan welke uitspraken je herkent. Je hoeft er niet te lang over na te denken.

Ontwikkeling, leefomgeving en beweging

Overige opmerkingen en bijzonderheden

Holy Mayo · No Guts, No Glory

Je gegevens worden uitsluitend gebruikt voor de intake en begeleiding binnen Holy Mayo. De ingevulde gegevens worden maximaal één jaar na beëindiging van het contact bewaard en daarna verwijderd, tenzij een wettelijke bewaartermijn van toepassing is.

Liever niet digitaal versturen?Dat is geen probleem. Je mag er ook voor kiezen om het formulier te downloaden, uit te printen en ingevuld mee te nemen naar de intake. Houd er dan wel rekening mee dat ik tijdens onze afspraak eerst de tijd zal nemen om het formulier door te lezen voordat we kunnen starten. Door het formulier vooraf digitaal toe te sturen, kunnen we de intake zo efficiënt mogelijk benutten.
Antwoorden worden automatisch opgeslagen in deze browser.
HOLY MAYO
NO GUTS • NO GLORY